03.09.2018

Problemy z napięciem mięśniowym? Paweł Zawitkowski podpowiada, kiedy wybrać się do fizjoterapeuty

Od trzech tygodni próbuję umówić się na spotkanie z trzema koleżankami. Wszystkie mamy małe dzieci, więc zgranie terminów łatwe nie jest. Zwłaszcza że każda z nas albo właśnie skończyła, albo jest w trakcie lub dopiero zaczyna terapię zaburzeń napięcia mięśniowego u naszych maluchów. Czy faktycznie wszystkie dzieci rodzą z się z problemami w tym obszarze? A może problemem jest rozpoznanie, jakie zachowania niemowlaka są jedynie reakcją na to, co dzieje się dookoła niego? Odpowiedzi szukam u Pawła Zawitkowskiego – fizjoterapeuty, którego słowa młode mamy traktują jak wyrocznię. On sam powiada, że korzysta z zamieszania, jakie w środowisku rodziców i specjalistów zajmujących się dziećmi, wywołała seria jego publikacji (książek i filmów) pod wspólnym tytułem „Mamo, Tato co Ty na to?”. Zamieszania, którego celem jest edukacja na temat uwarunkowań, potrzeb i ograniczeń rozwoju niemowląt i małych dzieci…

Nieprawidłowe napięcie mięśniowe, obniżone lub wzmożone, a do tego asymetria, to chyba diagnoza, którą rodzice najczęściej słyszą w gabinetach pediatrycznych. Czy polskie niemowlaki powinny masowo chodzić na rehabilitację? Gdzie leży problem?

Zdecydowanie nie w dzieciach, raczej w dorosłych, którzy nie rozumieją zasad rozwoju tak małego człowieka, a przynajmniej – często w zbyt uproszczony sposób interpretują wszelkie zjawiska i procesy, jakie towarzyszą dojrzewaniu maluchów. Zanim przejdziemy do konkretów, narysuję ogólny obraz sytuacji człowieka, który przychodzi na świat. Przede wszystkim trzeba pamiętać, że rodzimy się bardzo, bardzo niedojrzali. Na dodatek trafiamy do zupełnie nowego środowiska. Jest milion bodźców i milion sposobów radzenia sobie z nimi. A do tego dochodzą jeszcze pomysły dorosłych na to, jak ułatwić sobie życie z małym dzieckiem. Pomysły te dzieciom często przeszkadzają, czasem mogą wręcz utrudniać, albo modyfikować zdobywanie kolejnych umiejętności. Nawet, jeśli przyjmiemy, że noworodki i niemowlęta, mimo swej ogromnej niedojrzałości, mają niesamowite zdolności adaptacyjne, to i tak każdy bodziec, każde zdarzenie modyfikuje tor, jakość i charakter rozwoju takiego malucha… Wprawdzie z każdym mniej, czy bardziej trafionym pomysłem dorosłych dzieciak sobie poradzi, ale zawsze zadaję sobie pytanie, jak radziłby sobie, gdybyśmy mu my – rodzice tak nie przeszkadzali . Takich nietrafionych pomysłów są tysiące… Do tych najbardziej kuriozalnych zaliczam kółka na szyję, czy wiaderka do kąpieli dla niemowląt, bujaczki, które bujają się mechanicznie na wszystkie możliwe sposoby, z różną częstotliwością, zakresem i szybkością (tu chodzi o brak możliwości rozpoznania, czy dziecko przypadkiem nie ma dość bujania…), akcesoria do krępowania dzieci typu ciasne otulacze, szerokie pieluchowanie, żeby stawy biodrowe się dobrze rozwijały, sztywne buty, ze sztywną cholewką i zapiętkiem do nauki chodzenia, smycze do prowadzenia uczących się chodzić niemowląt, chodziki, elektroniczne rozpoznawacze dlaczego niemowlę płacze, etc. Tych wynalazków jest wiele, a każdy wywołuje szereg różnych reakcji dziecka. Jedne dzieciaki poradzą sobie z tymi przeszkadzajkami lepiej, inne gorzej, a to oznacza, że nie wiemy dokładnie w jaki sposób wpłynie to na modyfikację rozwoju dziecka. Możemy, w konkretnym przypadku, konkretnego dziecka przekonać się dopiero kiedy coś takiego zastosujemy. Przykład? Nadużywanie pozycji zgięciowej w codziennym postępowaniu, opiece i pielęgnacji, a opóźnienia w inicjacji obrotów, prawidłowego siadania i czworakowania. To  u zdrowych dzieci są tylko „przesunięcia w czasie”, z reguły bez poważnych konsekwencji dla dalszego rozwoju. Ale „opóźnienie” jest i takie „opóźnienie” najczęściej staje się źródłem niepokojów, a czasem też interwencji pt. rehabilitacja…
Dlaczego tyle tych nietrafionych pomysłów jest? Po pierwsze, dziecko jest nieogarniętym bogactwem różnych zjawisk i procesów, które za wszelką cenę chcemy sklasyfikować, skatalogować, uprościć i opanować. W zależności od tego z której strony na to popatrzymy, albo się da, albo nie. Jeśli dziecko płacze, możemy albo starać się za wszelką cenę ten płacz uciszyć – stąd tysiące sposobów na uśpienie, uciszenie dziecka, albo – co wydaje się w oczywisty sposób lepsze – zrozumieć przyczynę tego płaczu, niepokoju, kłopotów, a dzięki temu spróbować przynajmniej tę przyczynę i jej skutki zneutralizować, opanować. Wtedy też, łatwiej będzie dziecko uspokoić. Dopóki nie zdamy sobie z tego sprawy, to będziemy ciągle popełniali błędy: w pielęgnacji, karmieniu, zabawie, nauce, relacjach i odpowiadaniu na potrzeby dziecka, a koniec końców – w rozpoznawaniu rzeczywistych problemów i zakłóceń w rozwoju i codziennym jego funkcjonowaniu.

Sprawą oczywistą jest dążenie do ustalania i odnoszenia się i rodziców, i środowiska medycznego, do uniwersalnych norm rozwojowych i wzorców. Ale czy normą jest okres kiedy pojawia się w populacji konkretna umiejętność? Na przykład samodzielne siadanie i pewny siad,  czworakowanie? Część niemowląt zaczyna około 6 miesiąca życia. Są też takie, które zaczynają wcześniej, choć to wyjątki. Część osiąga tę umiejętność około 9 miesiąca. Ponad 3 miesiące różnicy! I to wszystko jest norma rozwojowa – tzw. „okno rozwojowe” dla konkretnej umiejętności. Średnio, czyli najwięcej niemowląt w populacji osiąga tę umiejętność na początku 8 miesiąca. Tymczasem, w gabinetach, jeśli niemowlę sześciomiesięczne jeszcze nie siedzi stabilnie – często kierowane jest na rehabilitację. Bez pomysłu, że wystarczyłaby jedna/dwie porady – takie wspieranie rozwoju, a nie seria zajęć w poradni. Cechy, umiejętności dziecka podlegają dokładnie takim samym prawom, jak waga i wzrost. Chodzi o różnice osobnicze i rozkład statystyczny. Fakt, że jedno dziecko siada wcześniej, a inne później nie oznacza, że to pierwsze rozwija się lepiej. Dopóki tego nie zrozumiemy, wszyscy – i rodzice, i specjaliści, będziemy co chwila popełniali błędy w postępowaniu z dzieciakami.

Łatwiej jest ze wzrostem i wagą dziecka – to wszystko da się zmierzyć i porównać, można precyzyjnie ustalić trend i tempo wzrostu. Napięcie mięśniowe, czy stopień elastyczności struktur stawowych, czyli ścięgien, więzadeł, torebek stawowych, powięzi, które otaczają mięśnie – tego zmierzyć się ilościowo nie da. Można oceniać tylko jakościowo, a w takich przypadkach, zawsze, taka ocena jest subiektywna. Widzimy czy dziecko jest bardziej „miękkie”, czy „sztywne”, gibkie, czy jego aktywność jest bardziej różnorodna, pełna wielu wariantów, a ruchy są mniej lub bardziej eleganckie, efektywne, itp. Najważniejsze jednak są: temperament i reaktywność na bodźce, przestrzeń zainteresowań (czy dziecko bardziej interesuje pomykanie  po kątach, czy analiza elementów zabawki), w końcu gotowość i umiejętność moderowania swoich reakcji. Jeśli chcemy oceniać jakość rozwoju dziecka, ocena czy już siedzi, albo zaciska piąstki i w chwilach niepokoju, albo bólu, odgina się do tyłu – nie wystarcza i wiedzie nas na manowce.

Można założyć, że istnieje jakiś wirtualny, średni poziom napięcia mięśniowego. Czyli najwięcej dzieci w populacji ma, mniej więcej taki poziom. Ale reszta, czyli 50% będzie miało trochę niższe, coraz to bardziej niskie, a drugie 50% wyższe, i coraz to bardziej wyższe w stosunku do mediany… Te same zasady dotyczą „elastyczności” struktur stawowych, a mówiąc wprost – zakresu ruchu w stawach. Do tego dodajemy niedojrzałość, specyfikę wynikającą ze zmian ustrojowych po porodzie, całą dynamikę dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. To powoduje wrażenie chaosu i paraliżującej nas różnorodności zachowań, które próbujemy okiełznać. Modeli dojrzewania jest tyle, ile dzieci. Oczywiście, możemy wyróżnić kilkanaście typów, grup dzieciaków, które rozwijają się w podobnym zakresie-modelu i specjaliści, którzy szkolą się w tej dziedzinie potrafią te różnice dostrzegać i poprawnie analizować.

Można powiedzieć, że każdy z nas ma jakiś podstawowy poziom napięcia podstawowego – cecha osobnicza, charakterystyczna dla każdego dzieciaka z osobna, między innymi uwarunkowana genetycznie. Kiedy zamierzamy wykonać, albo realizujemy jakąś aktywność – mówimy wtedy o napięciu funkcjonalnym, czyli poziomie napięcia mięśni i rozkładzie tego napięcia w całym ciele, jakie wykorzystujemy do wykonania danej funkcji. Na taką reakcję wpływa już dużo więcej czynników, w tym temperament, reaktywność, siła i charakter bodźca (przyjazny, niepokojący, agresywny), poziom dojrzałości, dotychczasowe doświadczenia, dolegliwości pediatryczne takie jak refluks, kolka, itp., itd. Czyli mogę mieć niskie napięcie mięśniowe, ale w szerokich granicach normy i nie powinno to negatywnie wpływać na jakość mojego rozwoju, ale kiedy cierpię z powodu dolegliwości ze strony układu pokarmowego, to jestem ciągle spięty, prężę się jak deska, odginam się do tyłu i asymetrycznie, całym swoim ciałem komunikuję, że się boję, albo mnie boli. Jeśli takie dolegliwości trwają długo, albo są częste, albo naprawdę trudne do zniesienia, pozostaję stale w stanie alertu – a to już wprost wpływa na mój model ruchu i postawę, zachowanie, poziom relacji z otoczeniem, sen, jedzenie – dosłownie wszystko.
Kiedy dorosły człowiek zaczyna jeździć na nartach, przez wiele godzin i dni jest spięty, niezgrabny, sztywny. Podobnie jest z niedojrzałym niemowlęciem, które musi się mierzyć z toksycznymi, a choćby przykrymi sytuacjami i dolegliwościami. Dziecko uruchamia po prostu reakcje obronne, albo niedojrzałe mechanizmy adaptacyjne. Podobne reakcje i zachowania często mylone są z nieprawidłowościami rozwoju, na przykład ze wzmożonym napięciem mięśniowym! Małe dziecko, ze względu na swoją niedojrzałość i ciągle niewystarczającą ilość doświadczeń, nie jest do końca panem swojego ciała i reaguje w sposób niedojrzały, prymitywny, często nas niepokojący. W takich wypadkach koniecznie trzeba stworzyć mu takie środowisko i okoliczności codziennej pielęgnacji, opieki, postępowania rodziców, odpowiednio zorganizować rytm dobowy, przynajmniej postarać się rozpoznać źródło dolegliwości i sposoby na neutralizowanie ich skutków.

Czyli bywa tak, że reagując na jakiś bodziec, dziecko totalnie się napina, ale to chwilowe wzmożone napięcie, nie jest zaburzeniem?

Dokładnie tak. I nie jest to „wzmożone napięcie mięśniowe”, tylko swego rodzaju “sztywność” – dziecko owszem napina wszystkie swoje mięśnie, ale nie jest to napięcie nieprawidłowe, tylko nieumiejętna reakcja na bodziec, albo histeryczna, nieumiejętna reakcja na dolegliwość, poczucie zagrożenia, niepewności, głód, cofanie się treści żołądkowej do przełyku – tysiące powodów…
Ten przykład dorosłego człowieka, który pierwszy raz w życiu staje na nartach jest naprawdę idealny. Ta osoba jest cała spięta jak struna – boi się. Wygląda dziwnie i dziwnie się porusza, niezgrabnie, sztywno, z zakłóconą koordynacją, planowaniem i organizacją ruchu – zupełnie inaczej niż robi to kiedy idzie ulicą. Jest niezdarna, możliwe, że ruchy na jedną stronę wychodzą jej lepiej, niż na drugą. Ale z czasem zaczyna się rozluźniać. Zwłaszcza, jak jest na dobrze przygotowanym stoku, warunki są fajne, sprzęt dobry, temperatura optymalna, instruktor – otwarty, sympatyczny, motywujący, a nie – wrzeszczący oprawca. To wszystko ma wpływ na to, jakie ten narciarz będzie robił postępy.
Z małym dzieckiem jest dokładnie tak samo, z tym że dorosły może szybko reagować na bodźce i równie szybko te reakcje korygować. Może lepiej zaadaptować się do nowej sytuacji ze względu na swoją dojrzałość i doświadczenia.
Maluch tej drugiej umiejętności jeszcze nie ma. Na początku reaguje  szybko i chaotycznie , nie panuje nad swoim ciałem, a jeśli jest poddany działaniom, które powodują u niego lęk, niepewność, to się usztywnia. Takie reakcje może wywołać wszystko co robimy – odkładanie do kąpieli plecami do wody, przekazywanie z rąk do rąk na odległość, szybkie bujanie, które dziecko kompletnie dezorganizuje, krępowanie otulaczami, etc. Jest jeszcze inna grupa czynników, które mogą takie reakcje wywołać ,choćby takie codzienne dolegliwości: kolka, refluks, choroby skóry, zapalenie dróg moczowych, problemy z pasażem jelitowym. Każdy z tych elementów, które są przypadłościami wieku niemowlęcego, związanymi z dojrzewaniem małego człowieka, rozwala poczucie bezpieczeństwa. W efekcie rodzic może uznać: oho, jest wiecznie napięty, to musi być jakieś zaburzenie rozwojowe. Internet jest pełen opisów i porad, które taki niepokój pobudzają i rozdmuchują do wielkości kuli śnieżnej. Potem już tylko lawina strachów itp.

Rodzic idzie do fizjoterapeuty. A ten?

Jeśli jest dobrym, empatycznym specjalistą, który wie, jak wygląda rozwój dziecka i jakie mogą być jego uwarunkowania – uważnie przeanalizuje wszystkie czynniki i cechy dziecka i otoczenia. Powinien szybko rozpoznać, że to nie problem z napięciem, a na przykład z pielęgnacją czy środowiskiem, w którym dziecko się znajduje. I zamiast terapii, zaproponuje jakieś zmiany w tym środowisku, nawykach, począwszy od temperatury kąpieli, czy rodzaju oświetlenia w łazience, w której kąpiemy dziecko. Albo pokaże, jak malucha prawidłowo przekazywać innej osobie, jak przewijać, nosić. Może zasugeruje inną strategię karmienia albo zmianę planu dnia, tak, aby dziecko mogło porządnie się wyspać na dłuższym spacerze. Często, zanim rodzic wybierze się do fizjoterapeuty, wystarczy, żeby na youtube obejrzał skróty z filmów z serii „Mamo, Tato co Ty na to?”, czy przeczytał książkę, czy obejrzał dołączony do niej film (www.mamotatocotynato.pl). I jeśli nadal czuje niedosyt, może iść do specjalisty. Bo fizjoterapeuci coraz częściej są tymi ludźmi, od których rodzice uczą się, jak opiekować się dzieckiem. To nie jest tak, że od razu zalecamy ćwiczenia. Nie podejmujemy działań rehabilitacyjnych, tylko patrzymy czego dziecku potrzeba. Bo trzeba pamiętać, że brak diagnozy jest tak samo szkodliwy, jak diagnoza na wyrost. Nie można dziecku zalecić profilaktycznej rehabilitacji, zakładając, że nie zaszkodzi, a może pomoże. To mit. Każda interwencja, szczególnie tak rozległa w życie dziecka niesie za sobą jakieś konsekwencje. My możemy doradzać, wspierać, pokazywać, ale jeśli dziecko nie prezentuje żadnych zakłóceń rozwojowych i pokazuje ładne jakościowo mechanizmy adaptacyjne, a na dodatek zalecenia dla rodziców dotyczące opieki, pielęgnacji, żywienia, postępowania, przynoszą spodziewany skutek – nie wolno nam rozszerzać zakresu naszej interwencji, czyli prowadzić rehabilitacji w klasycznym tego słowa znaczeniu. To niestety jest również źródłem kontrowersji między poszczególnymi szkołami terapii, czy samymi specjalistami.
Ale pomyślcie tylko, nie zawsze kiedy boli noga i utykam zakłada się gips. Antybiotyków nie podaje się również profilaktycznie. Podobnie jest z ćwiczeniami i terapią.

Fizjoterapeuci coraz częściej i lepiej poruszają się w przestrzeni tzw. „miękkich kategorii” dotyczących rozwoju dziecka. Korekta technik pielęgnacji często bywa kluczowa dla komfortu i funkcjonowania dziecka, rodziców, rodziny – potrafi dzieciaka zmienić nie do poznania! Jeśli zadziałamy na któryś z miękkich czynników i dziecko zaczyna się do nich prawidłowo adaptować, reagować zgodnie z oczekiwaniami, to ani fizjoterapeuta, ani neurolog, pediatra czy ortopeda nie ma prawa się do tego dziecka dotknąć. Bo to oznacza, że ta mała pomoc wystarczy, aby dalej wszystko poszło swoją, dobrą ścieżką. No i trzeba pamiętać, że te ścieżki są różne!

Niektóre dzieci rozwijają się skokowo, inne bardziej linearnie, niemal książkowo. A inne długo, długo się „zastanawiają”, nie wykazują żadnej chęci do zmierzenia się z trudami kolejnych umiejętności. Kumulują bodźce i doświadczenia, i nagle! Hop! W przeciągu tygodnia, miesiąca, na wyścigi realizują wszystkie te umiejętności na jakie z takim utęsknieniem czekaliśmy… Jeszcze inne pędzą na złamanie karku, zaczynają stawać w piątym czy szóstym miesiącu życia, w ósmym chcą chodzić, a potem robi się chaos, jest pauza i wyłania się nowy porządek. Opowiadamy o niesamowitym, trudnym do okiełznania bałaganie, jaki dzieje się na początku życia. To pozorny bałagan, nazwałbym to raczej nieogarnionym bogactwem modeli zachowania i pomysłów. Ten chaos ma swój porządek. I ten porządek chaosu profesjonalista rozpozna, nawet jeśli nie za pierwszym razem, to za drugim, trzecim… Od tego też jesteśmy.

Skoro poczucie bezpieczeństwa to kluczowy aspekt, czy diagnoza ma się odbywać w domu, w środowisku znanym maluchowi?

Niekoniecznie. To jednak powinien być gabinet, ale taki, który wygląda przyjaźnie, najlepiej jak sala zabaw – jest przystosowany do wieku i specyfiki dziecka. Takie rozwiązanie zastosowaliśmy w Całkiem Fajnych Terapeutach – gabinecie, a w zasadzie centrum edukacji i terapii na warszawskim Wilanowie (www.calkiemfajniterapeuci.pl). Pomieszczenia w żaden sposób nie przypominają zimnych pokojów lekarskich z kozetką, przewijakiem, jedną grzechotką i misiem. Jest atmosfera, jest ciekawie, dzieciaki nie chcą stąd wychodzić . Chodzi o to żeby w optymalnych warunkach przeanalizować funkcjonowanie dziecka i jego rodziców. Środowisko badania jest bardzo ważne, ale najważniejsza jest osoba, która dziecko bada, która rozmawia z rodzicami. Szukajmy doświadczonych specjalistów, którzy podchodzą do dziecka jak do człowieka, a nie – snopowiązałki, która ma wykonywać określone czynności. Takich profesjonalnych, empatycznych specjalistów, którzy patrzą na człowieka holistycznie, a nie zajmują się wyłącznie zaciśniętymi piąstkami, czy wysoko ustawionymi barkami jest naprawdę wielu. Ważne też, by dać sobie czas potrzebny do rozpoznania potencjału, możliwości, ograniczeń, ewentualnych zaburzeń u dziecka. Kwadrans to za mało, potrzebna jest godzina, na dodatek po pierwszych zaleceniach dajemy dziecku i rodzicom czas, by mogli się zaadaptować do nowych warunków. Stąd dwie, trzy wizyty w odpowiednim odstępie czasu. Patrzymy na ewolucję i możliwości adaptacyjne dziecka i rodziców. Jeśli te przebiegają w prawidłowy sposób, a dziecko rozwija się w zakresie normy, jego możliwości adaptacyjne są zadowalające – nie ma powodu, by kierować je na rehabilitację. Nie „ćwiczymy” – bawimy się, obserwujemy zachowanie i reakcje dziecka. Budujemy warunki zaufania. A przy okazji pokazujemy rodzicom, jak organizować zabawy, jak obsługiwać dziecko, jak je pielęgnować w domu. Kłopot, jeśli nawykli już do stosowania tzw. „przeszkadzaczy” w rozwoju.

Czyli mądra, przemyślana, ale nie “przekombinowana” zabawa z dzieckiem może być sposobem na uniknięcie problemów z rozwojem motoryki czy nieprawidłowym napięciem?

Nie chcę byście odnieśli wrażenie, że odradzam korzystania z usług specjalistów . Jesteśmy potrzebni, ale najważniejsze jest środowisko domowe i wokół domu. Wszystko co dzieje się wokół dziecka od rana do wieczora i od wieczora do rana. Chodzi o to, ze kiedy pojawia się w domu dziecko, ten dom ma zacząć wyglądać jak przestrzeń do eksploracji, do zabawy, do poznawania świata, a nie jak wycięte z kolorowego magazynu ascetyczne wnętrze. Na każdym kroku platformy, poduszki, wałki, materace, pudła tekturowe, piłki, sznurowe drabinki, pochylnie, balony, coś do skakania, przewalania się, wspinania, ześlizgiwania się, podciągania i spadania – oczywiście tak zaaranżowane, by w trakcie dzikich eksploracji przestrzeni dziecku nic złego się nie stało. Jak zaaranżować takie przestrzenie pokazujemy też w Całkiem Fajnych Terapeutach, albo na youtube na profilu mamotatocotynato – to proste, spróbujcie.

Paweł Zawitkowski – fizjoterapeuta, autor książek i filmów z serii „Mamo, Tato, co Ty na to?”; www.mamotatocotynato.pl i www.youtube.com/mamotatocotynato; współzałożyciel centrum terapii dla dzieci i edukacji rodziców: „Całkiem Fajni Terapeuci” www.calkiemfajniterapeuci.pl

 

Zdjęcia: Aneta Zamielska